Leczenie chirurgiczne | Czym jest chirurgia bariatryczna (CHLO – chirurgiczne leczenie otyłości)?

Czym jest chirurgia bariatryczna (CHLO – chirurgiczne leczenie otyłości)?

Czym jest
chirurgia bariatryczna
(CHLO – chirurgiczne leczenie otyłości)?

Otyłość stała się jednym z najczęstszych współczesnych problemów zdrowotnych. Powszechność jej występowania jest na tyle duża, że doczekała się określenia „pandemia”. W ciągu ostatnich 30 lat potroiła się liczba osób chorujących na otyłość na świecie. Już w 1998 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała otyłość za najpoważniejszą chorobę przewlekłą współczesnego świata. W Polsce wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI) wynoszący 40 kg/m2 i więcej występuje u około 300 tysięcy osób, a powyżej 35 kg/m2 u ponad 1,5 miliona obywateli.

Liczne badania naukowe dowiodły, że wraz ze wzrostem BMI rośnie ryzyko występowania powikłań otyłości, w tym również takich jak przedwczesna śmierć. Z powodu pandemii otyłości codziennie umiera więcej osób niż w wyniku niedożywienia. Wraz ze stałym wzrostem liczby osób chorujących na otyłość rośnie częstość występowania spowodowanych przez nią chorób, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, obturacyjny bezdech senny, choroba zwyrodnieniowa stawów, depresja. Dowiedziono, że otyłość jest czynnikiem ryzyka występowania niektórych nowotworów: raka endometrium, przełyku, jelita grubego, piersi, wątroby, pęcherzyka żółciowego oraz nerek. Nie można lekceważyć faktu, że otyłość pogarsza jakość życia i ma negatywny wpływ na sferę zdrowia psychicznego.

Próby redukcji masy ciała przez zastosowanie diety niskokalorycznej oraz zwiększenie wysiłku fizycznego, czasem także z użyciem farmakoterapii, nazywane są zachowawczym leczeniem otyłości. Niestety z przeprowadzonych badań wynika, że zachowawcze leczenie otyłości, a przede wszystkim otyłości olbrzymiej, cechuje mała skuteczność i brak trwałych efektów. Zwykle po próbach leczenia zachowawczego otyłość nawraca i często waga końcowa przekracza wartości wyjściowe.

Brak powodzenia metod zachowawczych, zarówno farmakologicznych, jak i związanych z modyfikacją trybu życia i odżywiania, stawia w szczególnym świetle kwestię chirurgicznego leczenia otyłości. Chirurgia bariatryczna, bo taką nosi ona nazwę, to dział chirurgii ogólnej zajmujący się leczeniem otyłości olbrzymiej. Obejmuje ona grupę zabiegów, które poprzez dokonanie zmian anatomicznych w przewodzie pokarmowym (zazwyczaj trwałych i nieodwracalnych) ograniczają możliwość przyjmowania obfitych posiłków i powodują zmiany metaboliczne, prowadzące do redukcji masy ciała oraz ustępowania chorób spowodowanych otyłością lub łagodzenia ich przebiegu. Obecnie operacje bariatryczne pozostają jedyną metodą leczenia otyłości olbrzymiej o udowodnionej skuteczności, co zostało potwierdzone w licznych badaniach naukowych. Jest to także jedyna metoda, po której można spodziewać się trwałych efektów. Leczenie nadmiernej masy ciała nie jest głównym celem chirurgii bariatrycznej. Znacznie ważniejsze są efekty metaboliczne zabiegu prowadzące do ustępowania cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, niepłodności u kobiet. Chirurgiczne leczenie otyłości łagodzi także przebieg wielu innych chorób towarzyszących otyłości.

Zgodnie z obowiązującymi w Polsce kryteriami wskazaniem do chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej u pacjentów między 18. a 65. rokiem życie są:

  • wskaźnik masy ciała (BMI) równy lub wyższy niż 40 kg/m2;
  • BMI w przedziale 35–39,99 kg/m2 u chorych z chorobami towarzyszącymi otyłości takimi jak:
  • cukrzyca typu 2;
  • nadciśnienie tętnicze;
  • choroby układu sercowo-naczyniowego;
  • zespół bezdechu sennego, zespół hipowentylacji spowodowany otyłością;
  • choroby stawów wymagające leczenia operacyjnego;
  • niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NonAlcoholic SteatoHepatitis – NASH), niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NonAlcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD);
  • hiperlipidemia;
  • niepłodność żeńska, w tym związana z zespołem policyklicznych jajników;
  • istotne wskazania społeczne lub psychologiczne;
  • sytuacje gdy otyłość jest powodem dyskwalifikacji od istotnej formy leczenia zabiegowego w zakresie innych specjalności (np. zabiegi ortopedyczne, zabiegi neurochirurgiczne, chirurgia przepuklin).

Chirurgiczne leczenie otyłości u chorych <18 roku życia oraz >65 roku życia można zaproponować wybranym osobom w oparciu o ściśle przestrzegane kryteria jedynie w specjalistycznych ośrodkach.

U większości chorych poddanych chirurgicznemu leczeniu otyłości w ciągu pierwszych 12 miesięcy po zabiegu dochodzi do redukcji około 50-75% nadmiaru masy ciała w stosunku do wagi prawidłowej. Naturalnie utrata masy ciała zależy od wieku, chorób towarzyszących, rodzaju wykonanego zabiegu, motywacji chorego do zmian nawyków żywieniowych i podjęcia wysiłku fizycznego. Po tym okresie obserwuje się stopniową stabilizację wagi, która powinna utrzymywać się przez następne lata na zbliżonym poziomie. Dopuszczalne są w tym czasie niewielkie wahania ciężaru ciała (± 5 kg).

Chirurgia bariatryczna u chorego spełniającego kryteria kwalifikacji do zabiegu przynosi nie tylko spektakularny efekt jeśli idzie o redukcję masy ciała. Jej najistotniejszym rezultatem jest poprawa ogólnego stanu zdrowia chorego na otyłość. Udowodniono, że operacja bariatryczna powoduje wydłużenie życia oraz znaczną poprawę jego jakości w porównaniu z osobami chorującymi na otyłość, którzy nie byli operowani. Ostatnio opublikowana meta-analiza, która zestawiła wyniki 17 badań, obejmujące wspólnie grupę 174 772 pacjentów pokazuje, że oczekiwana długość życia chorych z cukrzycą typu 2 operowanych z powodu otyłości wydłuża się przeciętnie o 9,3 lat w porównaniu z osobami, które nie zostały zoperowane. Podobnie w grupie chorych poddanych chirurgicznemu leczeniu otyłości, u których nie występowała cukrzyca typu 2 oczekiwana długość życia wydłuża się o 5,1 lat w porównaniu z osobami, które nie były poddane leczeniu operacyjnemu.

Chirurgia bariatryczna bywa niekiedy nazywana chirurgią metaboliczną. Określenia tego używa się, by podkreślić jej istotną rolę w leczeniu ciężkich zaburzeń metabolizmu organizmu, z których na pierwsze miejsce wysuwa się cukrzyca typu 2. Ta bardzo poważna choroba wiąże się ze złożonymi zaburzeniami metabolicznymi, które prowadzą do rozwoju ciężkich powikłań (utrata wzroku, uszkodzenie nerek, zawał serca, udar, zespół stopy cukrzycowej, czasem kończący się amputacją kończyn dolnych) i znaczącego skrócenia życia chorego. Przewód pokarmowy stanowi istotny klinicznie i biologicznie cel leczenia cukrzycy typu 2. Oprócz redukcji masy ciała, operacje bariatryczne prowadzą do istotnych zmian czynnościowych w przewodzie pokarmowym, a przez to do poprawy kontroli glikemii i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Złagodzenia przebiegu, a nawet całkowitego ustąpienia cukrzycy typu 2 można spodziewać się u 40-95% chorych poddanych chirurgicznym leczeniu otyłości olbrzymiej. Skuteczność chirurgicznego leczenia tej choroby zależy od czasu jej trwania, stopnia otyłości i rodzaju wykonanego zabiegu bariatrycznego. Podobnie jest w przypadku innych chorób spowodowanych otyłością takich jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, zespół obturacyjnego bezdechu sennego. Niedawno udowodniono, że po operacji bariatrycznej prowadzącej do skutecznej redukcji masy ciała zmniejsza się również ryzyko nowotworów złośliwych. Jeżeli weźmiemy pod uwagę korzyści związane z chirurgicznym leczeniem otyłości olbrzymiej i jej powikłań – zabieg operacyjny u chorych na otyłość, którzy spełniają kryteria kwalifikacji, jest postępowaniem z wyboru.

Nie znamy „idealnej” operacji bariatrycznej, do której można zakwalifikować wszystkich chorych na otyłość. Chirurgiczne leczenie otyłości przeszło długą ewolucję od pierwszej operacji wykonanej w roku 1954. Nie wszystkie spośród licznych zaproponowanych technik chirurgicznych okazały się bezpieczne. Również nie wszystkie powodowały istotną i trwałą utratę nadmiaru masy ciała przy zadowalającym efekcie metabolicznym. Na pewno trudno wyobrazić sobie obecnie, by taka operacja została wykonana innym sposobem niż minimalnie inwazyjnym – laparoskopowym lub robotowym. Bezsprzecznie zalety chirurgii minimalnie inwazyjnej powodują, że operacji bariatrycznych praktycznie nie wykonuje się drogą chirurgii klasycznej (tzw. „otwartej”). Z uwagi na wysoki koszt operacji z użyciem robota, preferowaną techniką są zabiegi wykonywane sposobem laparoskopowym. Tym bardziej, że nie udało się wykazać żadnej przewagi operacji robotowych nad laparoskopowymi.

Niezależnie od sposobu dostępu do jamy brzusznej (klasyczny, laparoskopowy, robotowy) zasady wykonywania operacji bariatrycznych pozostają takie same. Na przestrzeni lat opracowano wiele różnych technik operacyjnych. Część zaproponowanych zabiegów charakteryzowała się zbyt wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych, inne wywierały zbyt nieprzewidywalny efekt bariatryczny lub metaboliczny. Obecnie najpowszechniej wykonywaną operacją na świecie i w Polsce jest laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (ang. Sleeve Gastrectomy). Drugim najczęściej wykonywanym zabiegiem jest laparoskopowe ominięcie żołądkowe z pętlą Roux-en-Y (ang. Roux-en-Y Gastric Bypass). Istotny jest fakt, że obie te operacje dają porównywalny wynik leczenia jeśli idzie o redukcję masy ciała, choć część autorów wskazuje na pewne różnice jeśli idzie o wpływ na metabolizm, zwłaszcza cukrów. Na trzecim miejscu najczęstszych operacji bariatrycznych pozostaje laparoskopowe ominięcie żołądkowe z jednym zespoleniem (ang. One Anastomosis Gastric Bypass, określany także mianem Mini-Gastric Bypass). Pozostałe zabiegi wykonuje się znacznie rzadziej. Część z tych zabiegów po początkowym entuzjazmie została zaniechana, gdyż nie spełniła pokładanych w nich oczekiwań. W przypadku niektórych operacji wytyczne obecnie wręcz odradzają ich wykonywanie, jak w przypadku laparoskopowego założenia regulowanej opaski żołądkowej (ang. Adjustable Gastric Banding). W tym wypadku powodem jest wysoki odsetek powikłań wymagających reoperacji bądź konieczność rewizji, czyli zamiany na inne zabiegi bariatryczne w wyniku złej tolerancji lub niewystarczającej utraty masy ciała w obserwacjach długoterminowych. Wciąż wprowadzane są nowe metody, jednak ocena ich bezpieczeństwa i skuteczności wymaga dłuższego czasu obserwacji.

Na chwilę obecną nie ma jednolitych zasad kwalifikacji do poszczególnych zabiegów bariatrycznych. Aktualnie dostępne metody chirurgicznego leczenia otyłości różnią się między sobą mechanizmami działania, spodziewanymi wynikami w zakresie efektów bariatrycznych oraz metabolicznych, a także zakresem potencjalnych powikłań. Każdy chory ma inne nawyki żywieniowe, różny wywiad medyczny, przebyte operacje i odmienny styl życia. W celu osiągnięcia najlepszych efektów najważniejsza jest właściwa kwalifikacja, której podstawę stanowią pierwsza wizyta i szczera rozmowa pacjenta z chirurgiem bariatrycznym. Przy wyborze właściwego zabiegu obok preferencji pacjenta kluczowe znaczenie ma także doświadczenie chirurga i ośrodka bariatrycznego. Niezmiernie istotna jest także możliwość współpracy z chorym w okresie długoterminowym.

Zaleca się, aby zabiegi chirurgicznego leczenia otyłości wykonywano w ośrodkach z doświadczeniem w chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, posiadających wyszkoloną kadrę oraz niezbędny sprzęt. Konwersja do operacji metodą otwartą nie jest zalecana. Także w leczeniu powikłań pooperacyjnych metodą z wyboru powinien być zabieg małoinwazyjny. Również w tych sytuacjach konwersja powinna być zarezerwowana jedynie dla sytuacji wyjątkowych. Leczenie okołooperacyjne prowadzone powinno być w oparciu o ustrukturyzowany protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej, taki jak protokół ERAS (ang. Enhanced Recovery After Surgery) – protokół współczesnej formuły opieki dla poprawy wyników leczenia. Powstał również dedykowany dla chirurgii bariatrycznej – protokół ERABS (ang. Enhanced Recovery After Bariatric Surgery). O szczegółach postępowania okołozabiegowego poinformuje Panią/Pana chirurg bariatryczny w trakcie konsultacji.

Niezwykle ważne jest zrozumienie, że otyłość to przewlekła choroba, która wymaga długotrwałego leczenia łączącego wszystkie dostępne sposoby. Operacja jest zaledwie początkiem chirurgicznego leczenia otyłości i sama w sobie nie spowoduje trwałego wyleczenia chorego. Kluczowe w dalszym postępowaniu są modyfikacje stylu życia, takie jak utrzymywanie właściwej diety oraz zwiększenie wysiłku fizycznego. Operację należy traktować jako sposób ułatwiający zmianę sposobu odżywiania i pozbycie się szkodliwych nawyków dietetycznych. Aby efekt leczenia operacyjnego był trwały konieczne są regularne wizyty kontrolne z uwzględnieniem konsultacji chirurga bariatrycznego, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty. Pozwalają nie tylko poprawić efekt redukcji masy ciała, ale również zapobiec wystąpieniu odległych powikłań i niedoborów. Szczególnie ważna jest stała opieka dietetyka, który pomoże układać jadłospis, by postępowała utrata masy ciała a nie wystąpiły niedobory żywieniowe (białkowe, mikroelementów i witamin). Każdy ośrodek wypracowuje system kontroli odległych w oparciu o swoje własne doświadczenie. Na częstość wizyt kontrolnych wpływa typ zabiegu, tempo utraty masy ciała oraz potencjalne problemy zdrowotne występujące po zabiegu operacyjnym.

Na wszystkie Państwa pytania na temat chirurgicznego leczenia otyłości chętnie odpowie chirurg bariatryczny podczas konsultacji w ramach wybranej Poradni Chirurgii Ogólnej/Bariatrycznej.

  1. Budzyński A., Major P., Głuszek S. i wsp.: Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metaboliczne. Med. Prakt. 2016; 6
  2. Syn N., Cummings D., Wang L. i wsp.: Association of metabolic-bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174 772 participants. Lancet. 2021; 15:397(10287):1830-1841.
  3. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M. i wsp.: Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann. Intern. Med., 2005; 142: 547–559
  4. World Obesity Federation. Global Prevalence of Adult Overweight & Obesity, http://www.worldobesity.org/site_media/library/resource_images/Global_prevalence_of_Adult_Obesity_ 23rd_October_2015_WO.pdf. 2015
  5. Wyleżoł M.S., Żwirska-Korczala K., Paśnik K.: Bariatric surgery in Poland from 1993 to 2003. J. Physiol. Pharmacol., 2005; 56 (supl. 6): 109–115
  6. Berrington de Gonzalez A., Hartge P., Cerhan J.R. i wsp.: Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 2211–2219
  7. Flegal K.M., Kit B.K., Orpana H., Graubard B.I.: Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2013; 309: 71–82
  8. Wolin K.Y., Carson K., Colditz G.A.: Obesity and cancer. Oncologist, 2010; 15: 556–565
  9. Jaggers, J.R., Sui X., Hooker S.P. i wsp.: Metabolic syndrome and risk of cancer mortality in men. Eur. J. Cancer, 2009; 45: 1831–1838
  10. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. i wsp.: Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2004; 292: 1724–1737
  11. Martins C., Strommen M., Stavne O.A. i wsp.: Bariatric surgery versus lifestyle interventions for morbid obesity – changes in body weight, risk factors and comorbidities at 1 year. Obes. Surg., 2011; 21: 841–849
  12. Buchwald H.: Metabolic surgery: a brief history and perspective. Surg. Obes. Relat. Dis., 2010; 6: 221–222
  13. Sjöström L., Lindroos A.K., Peltonen M. i wsp.: Swedish Obese Subjects Study Scientific Group: Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N. Engl. J. Med., 2004; 351: 2683–2693
  14. Diabetes Poland. Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetol. 2017; 6(Supl. A): 1–80.
  15. Thorell A., MacCormick A.D., Awad S. i wsp.: Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World J Surg. 2016 Sep;40(9):2065-83.

Autorzy:
prof. dr hab. n. med. Andrzej Budzyński, chirurg bariatryczny, Szpital specjalistyczny im. Ludwika Rydgiera w Krakowie
dr n. med. Michał Wysocki, chirurg ogólny, Szpital specjalistyczny im. Ludwika Rydgiera w Krakowie