Dieta w leczeniu otyłości

Dieta
w leczeniu otyłości

„Nagła śmierć jest częstsza wśród ludzi otyłych niż szczupłych” – miał podobno sądzić już Hipokrates, ojciec medycyny. Jego zdaniem skuteczną metodą odchudzania była ciężka praca fizyczna podejmowana przed przystąpieniem do spożycia posiłku. Dziś wiadomo, że podstawą zachowawczego leczenia otyłości jest równocześnie i regularna aktywność fizyczna, i odpowiednio zbilansowana dieta redukcyjna.

Za podstawową przyczynę otyłości uważa się utrzymujący przez dłuższy czas dodatni bilans energetyczny, który jest efektem przyjmowania większej ilości kilokalorii, niż organizm jest w stanie zużyć. Jak już powiedziano na samym początku, kluczową rolę w redukcji nadmiernej masy ciała będzie odgrywać więc dieta pozwalająca na uzyskanie bilansu ujemnego, skojarzona równocześnie z regularnym wysiłkiem fizycznym [1].

Wartość energetyczna diety
W celu ustalenia właściwego deficytu w diecie pozwalającego na redukcję masy ciała w pierwszej kolejności należy wyliczyć podstawowe wydatki energetyczne organizmu (inaczej podstawową przemianę materii, PPM), uwzględniając tzw. termogenezę poposiłkową, oraz oszacować codzienne zużycie kilokalorii podczas aktywności ruchowej [1].

Podstawową przemianę materii można wstępnie obliczyć np. ze wzoru Mifflina-St. Jeora [2].

Dla kobiet
PPM = (10 x masa ciała [kg]) + (6,25 x wzrost [cm]) – (5 x wiek) – 161

Dla mężczyzn
PPM = (10 x masa ciała [kg]) + (6,25 x wzrost [cm]) – (5 x wiek) + 5

Całkowite zapotrzebowanie energetyczne (CPM) określa się z kolei poprzez powiększenie (przemnożenie) otrzymanej wartości PPM o dany poziom aktywności fizycznej, tzw. PAL (ang. Physical Activity Levels):
– 1,21-1,27 dla osób nieuprawiających dodatkowych ćwiczeń fizycznych;
– 1,4-1,5 wykonujących niewielką dodatkową aktywność fizyczną;
– 1,6-1,7 wykonujących pracę wymagającą dodatkowej aktywności fizycznej itd. [2].

Na wysokość podstawowej przemiany materii wpływ ma wiele czynników, w tym:
– czynniki genetyczne;
– hormonalne (zwłaszcza związane z metabolizmem hormonów tarczycy);
– płeć;
– przebyte bądź istniejące aktualnie jednostki chorobowe;
– przyjmowane leki (np. z grupy leków hormonalnych);
– ogólny stan odżywienia, a nawet typ charakteru i zdrowie psychiczne [3].

Oznacza to, że podstawienie do wzoru samych prostych danych takich jak masa ciała, wzrost i płeć może nie odzwierciedlać rzeczywistego zapotrzebowania, co stwarza ryzyko przeszacowania końcowej wartości diety. To z kolei, pomimo przekonania, że pozostaje się na żywieniu redukcyjnym, może nie przynieść oczekiwanych rezultatów. Stąd byłoby najlepiej, aby indywidualne zapotrzebowanie kaloryczne wyliczył specjalista dietetyk.

Celem redukcji masy ciała od całkowitego zapotrzebowania energetycznego należy odjąć określoną ilość kilokalorii. Wskazany deficyt może wynosić przykładowo od 500 do 750 kcal, co w uproszczeniu powinno pozwolić na średnią utratę od 2 do 3 kg miesięcznie. Jarosz [1] za wartość docelową diety niskoenergetycznej w przypadku kobiet podaje 1200-1400 kcal, a w przypadku mężczyzn 1500-1800 kcal. Należy pamiętać, że są to szacunki ogólne, proponowane, nieuwzględniające też np. pracy fizycznej czy większej ilości ruchu [1].

Wśród stosowanych w otyłości diet znajduje się także dieta „o bardzo niskiej zawartości energii”, tzw. reżim VLED (znana szerzej jako VLCD, ang. Very Low Calories Diet) dostarczająca ok. 800 kcal na dobę pod postacią sproszkowanych preparatów przemysłowych, które spożywa się po uprzednim połączeniu ich z właściwą ilością wody. Wskazaniem do jej zastosowania może być m.in. konieczność szybkiej utraty masy ciała (np. przed operacją), niepowodzenia w trakcie stosowania diet niskoenergetycznych, otyłość znacznego stopnia. Należy pamiętać, że w przypadku, gdy zachodzi potrzeba włączenia diety o wartości niższej niż 800 kcal, w opiece nad pacjentem konieczna jest obecność lekarza. W Polsce dietę o bardzo niskiej zawartości energii stosuje się w cyklach
trzytygodniowych, z tygodniową przerwą na dietę o charakterze modyfikowanym, tzn. uwzględniającą zarówno preparaty przemysłowe, jak i produkty konwencjonalne [1].

Większość specjalistów dietetyków, jeśli nie otrzymała ze strony lekarza zaleceń diety bardzo niskoenergetycznej, prowadzi pacjentów otyłych w ramach tradycyjnego modelu odchudzania, tj. stosując dietę z wyliczonym deficytem na wspomnianym poziomie ok. 500-800 kcal, uwzględniając zasady prawidłowego odżywiania się. Wartość energetyczna jest dostosowana do płci, aktualnego stanu zdrowia, aktywności fizycznej, historii zmian masy ciała, motywacji pacjenta oraz jego preferencji i przyzwyczajeń żywieniowych.

Według European Association for the Study of Obesity codzienne menu osoby odchudzającej się można także zaplanować poprzez pomniejszenie kaloryczności zwyczajowo spożywanej racji pokarmowej o ok. 15-30%. Tego typu strategia wymaga wprawdzie przeprowadzenia rzetelnego wywiadu żywieniowego, uwzględniając także odpowiednie wystandaryzowane narzędzia [2], ale wydaje się, że może stanowić obiecującą, bezpieczną i przede wszystkich mało inwazyjną metodę planowania odchudzania pacjentów otyłych. Jak się bowiem okazuje, sama redukcja nadwyżki kilogramów nie sprawia większych problemów w przypadku znaczącej liczby osób. Dopiero utrzymanie tego efektu generuje trudności, które niejednokrotnie kończą się efektem jojo. Szacuje się, że nawet 95% odchudzających się odzyskuje od 1/3 do 2/3 utraconej masy ciała w ciągu jednego roku, a na przestrzeni 5 lat wraca do wyjściowej masy ciała. Stąd coraz częściej uważa się, że liberalizacja codziennego jadłospisu, tj. odejście od ścisłych zaleceń w określone dni, może sprzyjać utrzymaniu nowych, nabytych nawyków żywieniowych, a tym samym stabilizacji masy ciała [4].

Przykładowo, zaplanowana wartość kaloryczna diety odchudzającej dla 35-letniej kobiety o wzroście 160 cm i masie ciała 90 kg. Kobieta wykonuje pracę siedzącą. Sporadycznie podejmuje się niewielkiej aktywności fizycznej (np. gimnastyka, wyjście na basen).

PPM = (10 x masa ciała [kg]) + (6,25 x wzrost [cm]) – (5 x wiek) – 161
PPM = (10 x 90) + (6,25 x 160) – (5 x 35) – 161
PPM = 1564 kcal

CPM = PPM x PAL
CPM = 1564 x 1,35 (uśredniając w przybliżeniu brak i niewielką aktywność fizyczną)
CPM = 2100 kcal

Proponowana wartość deficytu = 500 kcal
Proponowana wartość energetyczna diety odchudzającej = 1600 kcal

Ogólny skład dziennej racji pokarmowej
Planując codzienny jadłospis redukujący, obok ilości kilokalorii należy także uwzględnić odpowiednią ilość białka, tłuszczów oraz węglowodanów. Zwykle przyjmuje się ok. 15-25% całodziennego udziału energii pochodzącego z białka, co w przypadku np. diety o wartości 1600 kcal da ok. 60-100 g tego makroskładnika. Tłuszcze mogą stanowić z kolei 25-30% (45-54 g), a węglowodany 45-55% (180-220 g) udziału diety. W przypadku błonnika pokarmowego poziom wystarczającego spożycia wynosi 25 g dla osób w wieku 19-65 lat i 20 g w wieku powyżej 65 lat. Zdaniem specjalistów wyższe jego spożycie, tj. 30-40 g na dobę, jest bardziej pożądane. Błonnik pokarmowy, obecny zwłaszcza w świeżych warzywach, owocach, produktach z pełnego ziarna i nasionach roślin strączkowych, wpływa bowiem na m.in. skrócenie czasu pasażu jelitowego, zwiększa objętość stolca, redukuje we krwi poziom cholesterolu ogółem i frakcji LDL-cholesterolu (tzw. złego), jak również obniża poposiłkowe stężenie glukozy i/lub insuliny we krwi. Dzięki jego obecności w posiłku szybciej pojawia się uczucie sytości. To wszystko sprawia, że stanowi on cenny element diety mającej za zadanie zredukować nadmierną masę ciała [1].

Na uwadze należy mieć jednak kwestię indywidualności każdej osoby. Pacjenci w różny sposób mogą bowiem odpowiadać na zaproponowane im diety. Stąd uważa się, że istnieje wiele możliwych skutecznych strategii pozwalających na utratę nadmiernej masy ciała. Podstawowym założeniem każdej jest uświadomienie choremu, że wprowadzone w jego jadłospisie zmiany powinny mieć charakter trwały, wpisujący się w zaplanowany styl życia, a niestanowiący krótkotrwałego reżimu żywieniowego [2].

Planowanie i komponowanie posiłków
Dieta odchudzająca powinna zostać skonstruowana w taki sposób, aby w ciągu doby obejmować wszystkie grupy produktów spożywczych, tj. produkty zbożowe, mleczne, mięso i ryby oraz ich przetwory, tłuszcze, warzywa i owoce. Dzięki temu organizm otrzyma niezbędne mu składniki pokarmowe [5].

W procesie leczenia nie zaleca się stosowania diet niskowęglowodanowych czy niskotłuszczowych ze względu na brak wystarczających dowodów naukowych na ich wyższą efektywność w zakresie trwałej zmiany masy ciała [2]. Należy pamiętać, że zarówno tłuszcze, jak i węglowodany odgrywają istotną rolę w codziennym funkcjonowaniu człowieka. Tłuszcze stanowią ważny składnik strukturalny, uczestniczący w budowie m.in. komórek i błon, chroniący przed nadmierną utratą ciepła, wpływający na stan skóry i włosów oraz umożliwiający wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) [3]. Zaleca się jednak ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych pochodzenia zwierzęcego (np. smalec, masło), przy jednoczesnej dbałości o dostarczenie niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (obecnych w np. olejach roślinnych, rybach) [5]. Węglowodany z kolei to jedno z głównych źródeł energii dla człowieka [1]. Z punktu widzenia założeń zdrowej diety uważa się jednak, że należy wybierać produkty dostarczające tzw. węglowodanów złożonych, tj. przetworzonych w minimalnym stopniu*. Dzięki temu wyroby takie pozostają cennym źródłem m.in. witamin z grupy B oraz błonnika pokarmowego. Charakteryzują się także tzw. niskim indeksem glikemicznym (IG), tj. w przeciwieństwie do tych o wysokim IG powodują powolne przyswajanie oraz stopniowy wzrost i spadek glikemii, co ułatwia kontrolę stężenia glukozy, jak również wpływa na odczuwanie sytości [1]. Zdaniem specjalistów spożywanie diety o niskim indeksie glikemicznym, może wywierać też pozytywny wpływ na obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego [2].

Prócz wyżej wymienionych zalecenia diety redukcyjnej powinny także obejmować ustalenia dotyczące częstotliwości spożywania posiłków (najlepiej 4-6 dziennie, w możliwie regularnych odstępach czasu), ich właściwą kompozycję oraz wysokość spożycia płynów (ok. 2000 ml w przypadku kobiet i 2500 ml w przypadku mężczyzn**) [5].

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w zakresie prawidłowego żywienia połowę talerza powinny stanowić warzywa i owoce (Ryc. 1) [6]. Warto pamiętać, że warzywa charakteryzują się niską kalorycznością, stąd ich większe spożycie w diecie nie pozostawia negatywnego wpływu na końcową wartość energetyczną. Wśród szczególnie rekomendowanych warzyw znajdują się m.in. brokuły, cykoria, kalafior, kalarepa, kapusta kiszona, ogórki, papryka, pomidory, rzodkiewka, sałata, szparagi oraz szpinak. W przypadku owoców zaleca się już rozwagę. Nieograniczone ich spożycie może utrudniać spadek masy ciała, a nawet prowadzić do jej wzrostu. Jest to związane z większą wartością kaloryczną owoców w porównaniu do warzyw [5]. Dla porównania, średniej wielkości pomidor dostarczy ok. 30 kcal, podczas gdy takiej samej wielkości banan już ponad 140 kcal [7].

*np. pieczywo z pełnego ziarna, a nie bułka kajzerka; cały owoc, a nie wyciśnięty z niego sok; płatki owsiane, a nie kukurydziane płatki śniadaniowe itd.
**wartość stanowi woda pochodząca z napojów oraz produktów spożywczych

Dieta w leczeniu otyłości – podstawowe założenia

1. Wartość energetyczną twojej diety powinien ustalić specjalista dietetyk, opierając się na dokładnie przeprowadzonym wywiadzie żywieniowy, uwzględniającym m.in. stan zdrowia, preferencje oraz tryb życia.
2. Połowę talerza powinny zajmować świeże warzywa oraz owoce. Dobrze, gdyby w codziennej diecie znalazło się ich przynajmniej 400 g, przy czym większą część powinny stanowić warzywa.
3. Główne źródło energii powinny stanowić węglowodany złożone, tj. pochodzące z produktów przetworzonych w minimalnym stopniu, np. z grubych kasz, pełnoziarnistego makaronu, razowego pieczywa i płatków zbożowych.
4. Białko w diecie powinno pochodzić z m.in. chudych gatunków mięs, ryb morskich, chudego mleka oraz jego przetworów, jak również/lub z nasion roślin strączkowych.
5. Tłuszcze zwierzęce należy ograniczyć na korzyść tłuszczów roślinnych, tj. zamiast masła wybierać np. oliwę z oliwek extra vergine lub pastę z awokado.
6. Każdego dnia należy dbać o właściwe spożycie wody – przynajmniej 2 l w przypadku kobiet i 2,5 l w przypadku mężczyzn.
7. W diecie należy ograniczyć spożycie soli, cukru oraz wysoko przetworzonej żywności.
8. W miarę możliwości posiłki powinny być spożywane w regularnych odstępach czasu, ok. 4-6 razy w ciągu dnia. Ostatni posiłek należy zjeść ok. 3-4 godzin przed snem.
9. W wybranych przypadkach sporadyczna liberalizacja diety (np. mała słodycz raz w tygodniu) może sprzyjać utrzymaniu nowych nawyków żywieniowych.

Przykładowy jakościowy jadłospis odchudzający***
Śniadanie – Kanapki z pieczywa razowego z pastą z chudego twarogu i jogurtu naturalnego, ze świeżym pomidorem, papryką i szczypiorkiem
II śniadanie – Kefir z małą pomarańczą, kilka orzechów włoskich
Obiad – Kasza gryczana z upieczoną w folii rybą, surówka z kiszonej kapusty i marchewki
Podwieczorek – Sałatka z mixu sałat, z zielonym ogórkiem i czerwoną cebulką, skropiona odrobiną oliwy, z niewielkim dodatkiem pełnoziarnistego pieczywa
Kolacja – Zupa jarzynowa z niewielkim dodatkiem pełnoziarnistego makaronu

***należy wziąć pod uwagę, że zaproponowany wyżej przykładowy jadłospis powinien zostać skonsultowany z indywidualnym stanem zdrowia danej osoby.

Sprawdź, w jaki sposób możesz zmniejszyć kaloryczność swojej diety

Grupa/produkt spożywczy	Wartość kaloryczna
Mleko i jego przetwory
1 szklanka mleka 0,5%	90 kcal
1 szklanka mleka 1,5%	110 kcal
1 szklanka mleka 3,2%	140 kcal
1 łyżka naturalnego jogurtu (25 g)	15 kcal
1 łyżka śmietany 18% (25 g)	45 kcal
1 plasterek chudego twarogu (20 g)	25 kcal
1 plasterek tłustego twarogu (20 g)	30 kcal
1 plasterek sera żółtego (20 g)	75 kcal
Mięso, ryby (waga na surowo)
100 g piersi z kurczaka	100 kcal
100 g szynki wieprzowej	130 kcal
100 g karkówki	205 kcal
100 g filetu z dorsza	80 kcal
100 g filetu z łososia	200 kcal
Owoce
1 małe jabłko (100 g)	50 kcal
2 małe mandarynki (100 g po obraniu)	45 kcal
1 mały banan (100 g po obraniu)	100 kcal

Autor: mgr Maria Brzegowy – dietetyk, Narodowy Instytut Onkologii, Oddział w Krakowie

1. Jarosz M., Dietetyka. Żywność, żywienie w prewencji i leczeniu, Wyd. IŻŻ, Warszawa 2017.
2. Polskie Towarzystwo Dietetyki. Standardy leczenia dietetycznego otyłości prostej u osób dorosłych. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki, Dietetyka 2015, vol. 18. Wydanie specjalne ISSN 1897-7022.
3. Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Głąbska D., Dietoterapia, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
4. Juruć A., Teoretyczne i praktyczne podstawy z zakresu psychodietetyki, cz. 2, r. 11, Psychologia odchudzania, s. 196-213, w: Psychodietetyka, red. n. Brytek-Matera A., Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.
5. Ostrowska L., Leczenie dietetyczne w otyłości – wskazówki dla lekarzy praktyków, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, 1(1), s. 22-30.
6. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego i Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej, Zalecenia zdrowego żywienia, Warszawa 2020.
7. Kunachowicz H., Przygoda B., Nadolna I., Iwanow K., Tabele składu i wartości odżywczej żywności, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.