Komplikacje pooperacyjne (Co może pójść nie tak?)

Komplikacje pooperacyjne
(Co może pójść nie tak?)

Pomyślnie przeprowadzony zabieg, niepowikłany przebieg pooperacyjny i widok pacjenta, który dzięki jego pracy wraca do zdrowia sprawia chirurgowi największą satysfakcję zawodową. Jednak nie zawsze wszystko idzie zgodnie z planem. Szczera rozmowa o korzyściach leczenia i ryzyku powikłań pooperacyjnych jest nieodzownym elementem przygotowania do chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej.

Ogólny współczynnik powikłań pooperacyjnych chirurgicznego leczenia otyłości w zależności od źródła wynosi około 10%, przy czym odsetek powikłań ciężkich, wymagających interwencji endoskopowej, powtórnej operacji lub pobytu w oddziale intensywnej terapii nie przekracza 2%. Śmiertelność okołooperacyjna po trzech najczęściej wykonywanych zabiegach bariatrycznych nie powinna być wyższa niż 0,2-0,3%. W porównaniu z innymi dziedzinami chirurgii ogólnej, jak np. chirurgią jelita grubego, nie są to wysokie wskaźniki, ale nie można uznać, że ryzyko to jest pomijalne.

Do powikłań chirurgicznego leczenia otyłości, które mogą wystąpić w trakcie operacji lub po zabiegu operacyjnym należą m. in.:

• uszkodzenie narządów jamy brzusznej, najczęściej żołądka, jelit lub innych sąsiadujących z polem operacyjnym (np. śledziony, wątroby, trzustki, dużych naczyń krwionośnych). Ryzyko tego powikłana wzrasta u pacjentów ze znaczną otyłością, przy zaburzonych stosunkach anatomicznych, u chorych, którzy poprzednio przebyli zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej, u chorych po przebytych rozległych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• krwawienia pooperacyjne, które mogą wymagać transfuzji krwi, zaopatrzenia przy zastosowaniu endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego lub ponownej operacji;
• nieszczelność linii szycia chirurgicznego zarówno wykonywanego mechanicznie (przy użyciu staplerów), jak i ręcznie (szwy chirurgiczne). Jest to jedno z najpoważniejszych powikłań chirurgicznych, do którego może dojść po każdej operacji bariatrycznej. Powikłanie to zwykle wymaga powtórnej operacji i/lub interwencji endoskopowej bądź przezskórnej i związane jest z przedłużonym pobytem szpitalnym oraz ryzykiem dalszych powikłań (ropni, zapalenia otrzewnej, sepsy, niewydolności krążeniowo-oddechowej), w tym zgonu;
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, mogąca się objawiać zatorowością płucną;
• niedodma, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa lub niewydolność krążenia;
• powikłania kardiologiczne i neurologiczne znieczulenia ogólnego;
• przedłużone pooperacyjne nudności i wymioty lub zaburzenia opróżniania żołądkowego;
• obrzęki, bóle w obrębie barku, brzucha i szyi, trzeszczenie skóry. Są one przejściowymi zaburzeniami obserwowanymi także po innych operacjach laparoskopowych i najczęściej ustępują samoistnie po kilku dniach;
• podrażnienia/uszkodzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny;
• rozejście, zakażenia, przedłużone gojenie ran pooperacyjnych, ropnie, przetoki;
• przepuklina pooperacyjna w bliźnie;
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV.

Znaczna część wymienionych powikłań, zwłaszcza o ciężkim przebiegu może wymagać dalszych interwencji bądź to endoskopowych, przezskórnych (nakłucia) bądź operacji. W tych przypadkach konieczne jest również wdrożenie wszystkich niezbędnych metod leczenia stosowanych w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Ważne jest, by ośrodek bariatryczny dysponował całodobowym dostępem do wszystkich koniecznych metod diagnostycznych (badania laboratoryjne, obrazowe takie jak tomografia komputerowa, endoskopia) oraz terapeutycznych (chirurgia, endoskopia, radiologia interwencyjna, intensywna terapia).

Niekiedy funkcjonowanie przewodu pokarmowego zmodyfikowanego przez operację bariatryczną może okazać się dla chorego bardzo uciążliwe. Chorzy mogą uskarżać się na odbijania, zgagi, ulewania, wymioty, uczucie pełności, dyskomfortu, ból, a także zaburzenia rytmu wypróżnień. Część z tych problemów może być wynikiem nieprawidłowej diety i prób przełamania barier, które operacja ma stawiać przyjmowaniu zbyt obfitych lub niewłaściwych posiłków. Zwykle pomaga wsparcie dietetyka lub zastosowanie leków regulujących czynność przewodu pokarmowego. W niektórych przypadkach uciążliwość objawów może skłonić chorego do poszukiwania pomocy chirurga bariatrycznego i kwalifikacji do zabiegu rewizyjnego.

U części chorych, pomimo prawidłowo wykonanego zabiegu bariatrycznego efekt terapeutyczny w postaci utraty masy ciała nie zostaje osiągnięty. Niekiedy po przejściowej redukcji masy ciała może dojść do nawrotu otyłości. Jest to nie tyle powikłanie, co niepowodzenie leczenia. Jego ryzyko zależy od wielu czynników. Bardzo istotną rolę odgrywa zrozumienie roli zabiegu operacyjnego w leczeniu przewlekłej choroby jaką jest otyłość. Chorzy, którzy nie zgłaszają się do kontroli, nie podejmują współpracy z dietetykiem, nie stosują się do zaleceń psychologa/psychiatry, nie uczestniczą w działaniach pacjenckich grup wsparcia mają zdecydowanie wyższe ryzyko takiego niepowodzenia. Jeśli mimo intensyfikacji postępowania dietetyczno-ruchowego nie udaje się osiągnąć dobrego efektu zabiegu bariatrycznego warto rozważyć kwalifikację chorego do powtórnej operacji (zabiegu rewizyjnego). Taka operacja powinna być przeprowadzana przez doświadczonego chirurga bariatrycznego i musi być poprzedzona długotrwałym przygotowaniem oraz niezbędnymi badaniami i konsultacjami.

Autorzy:
prof. dr hab. n. med. Andrzej Budzyński, chirurg bariatryczny, Szpital specjalistyczny im. Ludwika Rydgiera w Krakowie
dr n. med. Michał Wysocki, chirurg ogólny, Szpital specjalistyczny im. Ludwika Rydgiera w Krakowie