Opieka okołooperacyjna przed zabiegiem bariatrycznym

Opieka okołooperacyjna
przed zabiegiem bariatrycznym

W związku ze złożonym procesem przygotowawczym do zabiegu bariatrycznego pacjent powinien zostać objęty opieką na wiele miesięcy przed planowaną operacją. Podjęcie decyzji o chirurgicznym leczeniu otyłości olbrzymiej powinno być poprzedzone uczestnictwem w spotkaniach grup wsparcia, seminariach, programach edukacyjnych prowadzonych przez wykwalifikowanych profesjonalistów zajmujących się na co dzień problemem otyłości olbrzymiej. Istnieje również możliwość uczestniczenia w wykładach, pogadankach i szkoleniach on-line dostępnych dla pacjentów. Wiedza dostarczana na tego typu spotkaniach jest najbardziej rzetelnym, łatwo dostępnym źródłem informacji na temat problemu oraz możliwości jego rozwiązań. Spotkania z innymi osobami chorującymi na otyłość mogą wzmocnić motywację do działania bądź odsunąć w czasie podjęcie decyzji, ponieważ wyzwanie, jakim jest operacja bariatryczna, wymaga od pacjenta zmian nie tylko w zakresie żywienia, ale także stylu życia, organizacji czasu, zaangażowania się w długoletni projekt na rzecz swojego zdrowia.

Operacja chirurgiczna jest narzędziem do osiągnięcia sukcesu w przyszłości, a nie sukcesem samym w sobie. Daje możliwość szybkiej utraty masy ciała, pod warunkiem zrozumienia oraz wdrożenia właściwych nawyków żywieniowych, wprowadzenia regularnej aktywności fizycznej oraz zadbania o dobrostan psychiczny. Kontynuacja wszelkich zmian wprowadzonych przed oraz po zabiegu daje gwarancje na przyszłość. Pacjent bariatryczny, niezależnie od liczby utraconych kilogramów po zabiegu chirurgicznym, pozostaje pacjentem bariatrycznym na zawsze.

Podjęcie decyzji przez pacjenta o chirurgicznym leczeniu otyłości olbrzymiej powinno być poparte przez lekarza POZ, który wystawia skierowanie do Poradni Chirurgicznej. Takie skierowanie daje możliwość odbycia konsultacji w wyspecjalizowanym ośrodku, w którym wykonywane są zabiegi bariatryczne, oraz możliwość objęcia pacjenta kompleksową, wielodyscyplinarną, długoterminową opieką. Holistyczne podejście do pacjenta może zapewnić zespół bariatryczny w skład, którego wchodzą: chirurg, internista, anestezjolog, dietetyk, psycholog/psychiatra, pielęgniarka/pracownik socjalny.

Na pierwszej konsultacji chirurg przeprowadza szczegółowy wywiad z pacjentem, badanie fizykalne, omawia ścieżkę leczenia oraz ustala rodzaj zabiegu, który będzie najbardziej korzystny dla pacjenta. W niektórych przypadkach zabieg może poprzedzać procedura polegająca na założeniu balona do żołądka jako etap przygotowujący do operacji.

Okres przedoperacyjny określa się od momentu zakwalifikowania pacjenta do leczenia bariatrycznego do przyjęcia na oddział w celu leczenia chirurgicznego. Kwalifikacji dokonuje chirurg na podstawie wartości wskaźnika masy ciała BMI. Wskazaniem do leczenia operacyjnego otyłości olbrzymiej jest:
– wskaźnik masy ciała (BMI) równy lub wyższy niż 40;
– wskaźnik masy ciała (BMI) w przedziale 35-40 u pacjentów, u których redukcja masy ciała indukowana poprzez zabieg chirurgiczny może przynieść poprawę w zakresie chorób wywołanych otyłością, tj.: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby układu sercowo-naczyniowego, zespół bezdechu sennego, choroby stawów wymagające leczenia operacyjnego, bezpłodność żeńska, hiperlipidemia, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NASH/NAFLD);
– wskaźnik masy ciała (BMI) wyższy niż 30 u pacjentów z cukrzycą typu 2, u których pomimo stosowania leczenia farmakologicznego utrzymuje się stan hiperglikemii.

Chirurg przedstawia pacjentowi plan przygotowania do zabiegu, określa listę badań diagnostycznych (biochemicznych i obrazowych), zleca dodatkowe konsultacje specjalistyczne wymagane do zakwalifikowania pacjenta do operacji bariatrycznej.

W zależności od stanu zdrowia, odżywienia pacjenta oraz chorób współistniejących przygotowanie do zabiegu operacyjnego obejmuje między innymi konsultacje takich specjalistów jak: diabetolog, kardiolog, laryngolog, pulmonolog, endokrynolog, ginekolog, hipertensjolog, rehabilitant, stomatolog, psychiatra.

Badania laboratoryjne konieczne do wykonania przed zabiegiem: morfologia krwi obwodowej, proteinogram, ipidogram, HbA1c%, parametry układu krzepnięcia, TSH, kortyzol, elektrolity, glukoza, mocznik, kreatynina, grupa krwi, badanie anty-HCV. Inne badania: gastroskopia z testem na obecność Helicobacter pylori, USG lub tomografia komputerowa jamy brzusznej, EKG, echo serca, Rtg klatki piersiowej, spirometria, USG żył kończyn dolnych, polisomnografia (badanie w kierunku obturacyjnego bezdechu sennego. Ponadto wymagane jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Ilość zleconych badań oraz konsultacji wymaga czasu oraz zaangażowania pacjenta w proces przygotowujący go do operacji. Optymalny okres przygotowania chorego do zabiegu określany jest na 6-12 miesięcy.

W tym czasie pacjent obligowany jest również do spotkań z dietetykiem, psychologiem lub pielęgniarką bariatryczną. Współpraca ze specjalistami z zespołu bariatrycznego umożliwia wyznaczenie realnego celu, wprowadzenie powolnych zmian w postępowaniu żywieniowym, wdrożenie bezpiecznej aktywności fizycznej uzależnionej od możliwości chorego, znalezienie sposobów radzenia sobie ze stresem, wzmocnienie motywacji pacjenta, które mają przyczynić się do 5-10% redukcji masy ciała przed planowanym zabiegiem.

Istotnym elementem w przygotowaniu pacjenta do operacji jest zaprzestanie palenia tytoniu na 6 tygodni przed zabiegiem oraz ograniczenie, a najlepiej całkowite wykluczenie spożywania alkoholu.

W okresie przedoperacyjnym zwraca się szczególną uwagę na wdrożenie małymi krokami zmian dotyczących sposobu żywienia, komponowania posiłków pełnowartościowych, regularności przyjmowanych posiłków, czasu poświęconego na spożywanie pokarmów, celebracji posiłków. Bardzo ważną umiejętnością jest nauka planowania oraz przygotowywania posiłków z wyprzedzeniem. Należy także stopniowo wprowadzać ograniczenia dotyczące spożywania słodyczy, ciast, kremów, słodkich, gazowanych płynów, pokarmów tłustych, smażonych na głębokim tłuszczu, słonych przekąsek, pokarmów typu fast food. Narzędziem pomocnym w zmniejszaniu objętości przyjmowanych pokarmów może być użycie mniejszych naczyń, tj. talerz, miska, na których podawane są posiłki.

Znaczącą umiejętnością, której powinien nauczyć się pacjent przed zabiegiem, jest gryzienie pokarmów. Rozdrabnianie pokarmów w jamie ustnej ma istotne znaczenie w okresie pooperacyjnym, w momencie rozszerzania diety oraz zmiany konsystencji pokarmów z płynnej, półpłynnej, papkowatej na produkty stałe. Im wcześniej wdroży się trening gryzienia, tym łatwiejsze, bezpieczniejsze będzie wprowadzanie pokarmów stałych. Dobrze rozdrobniony pokarm w jamie ustnej zapobiega dolegliwościom bólowym, uczuciem ucisku, rozpierania, nudnościom i wymiotom. Doświadczenia własne wskazują na skuteczność treningu z wykorzystaniem banana i próbie przeżuwania jednego kęsa 40 razy przed połknięciem. Także wczesny trening picia wody przynosi wymierne korzyści po zabiegu operacyjnym. Pacjent powinien nauczyć się pić powoli, małymi łykami, płyny przyjmować między posiłkami, w ilości co najmniej 2 l dziennie.

Zaangażowanie bliskich osób pacjenta w proces przygotowawczy do zabiegu operacyjnego korzystnie wpływa na wprowadzanie zdrowych nawyków żywieniowych oraz zmianę stylu życia. Zainteresowanie ze strony rodziny, dogłębne poznanie problemu, zazwyczaj motywuję pacjenta do działania.

Równie ważnym tematem do omówienia z pacjentkami jest aktywność seksualna kobiet oraz świadome planowanie ciąży. Wskazana jest konsultacja ginekologiczna mająca na celu wybór najlepszej i najbezpieczniejszej metody antykoncepcyjnej. Według Standardów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego czas od momentu zabiegu bariatrycznego do zajścia w ciążę nie powinien być krótszy niż 12 miesięcy. Za optymalny okres zajścia w ciążę uważa się 12-18 miesięcy po operacji.

Konsultacja przedoperacyjna w Poradni Chirurgicznej powinna odbyć się na 2-4 tygodnie przed zabiegiem operacyjnym w celu weryfikacji wykonanych badań, konsultacji oraz wdrożonych zdrowych nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej przez pacjenta. Chirurg dokonuje oceny postępu utraty masy ciała. Potwierdza termin planowanego zabiegu.

Ostatnią konsultacją, jaką pacjent powinien odbyć przed zabiegiem, jest spotkanie z anestezjologiem, który kwalifikuje chorego do operacji oraz ustala rodzaj znieczulenia. W zależności od ośrodka prowadzącego konsultacja ta ma miejsce na 2 tygodnie przed operacją lub w dniu poprzedzającym zabieg.

Autor: mgr Ilona Kawa – pielęgniarka koordynująca opiekę bariatryczną, specjalista pielęgniarstwa chirurgicznego, Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

1. Budzyński A., Major P., Głuszek S., Kaseja K., Koszutski T., Leśniak S., Lewandowski T., Lipski M., Lisik W., Makarewicz W., Michalik M., Myśliwiec P., Ostrowska L., Orłowski M., Paluszkiewicz R., Pastuszka M., Paśnik K., Pędziwiatr M., Proczko-Stepaniak M., Razak H., Rogula T., Smyczek D., Szeliga J., Szewczyk T., Szymański P., Tarnowski W., Wallner G., Wyleżoł M., Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, Wyd. Medycyna Praktyczna, 2017.
2. Kawa I., Brzegowy M., Major K., Opieka nad pacjentem z otyłością olbrzymią leczonym chirurgicznie, Pielęgniarstwo chirurgiczne, red. n. Ścisło L., 2020, r. 28, s. 540-566.
3. Matłok M., Pędziwiatr M., Kłęk S., Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zastosowanie ERAS w chirurgii bariatrycznej,. Wyd. Medycyna Praktyczna 2015.
4. Budzyński A., Drapała A., Gałązka-Sobotka M., Gierczyński J., Karczewicz E., Kaska Ł., Major P., Paśnik K., Stefaniak T., Stepaniak P., Śliwczyński A., Zalewska H., Gryglewicz J., Model kompleksowej i koordynowanej opieki nad pacjentem otyłym w Polsce KOS-BAR, Wyd. Uczelnia Łazarskiego 2019.