Rola suplementów w leczeniu otyłości

Rola suplementów
w leczeniu otyłości

Występowanie niedoborów pokarmowych to jeden z najczęstszych i najpoważniejszych problemów pacjentów poddanych procedurze bariatrycznej. Zapobieganie im, jak również wykrywanie i terapia już obecnych, leżą u podstaw prawidłowo zaplanowanej, długoterminowej opieki pooperacyjnej, którą powinien zapewnić multidyscyplinarny zespół ośrodka leczącego.

W sytuacji, gdy zachowawcze metody leczenia otyłości, uwzględniające m.in. poradnictwo dietetyczne, nie przynoszą pożądanych rezultatów, w wybranej grupie chorych rozważa się zastosowanie interwencji chirurgicznej, czyli inaczej chirurgii bariatrycznej. Nadrzędnym celem tego rodzaju leczenia jest umożliwienie pacjentowi kontroli nad współwystępującymi obok otyłości jednostkami chorobowymi, ogólna poprawa stanu zdrowia, a dzięki temu – przedłużenie czasu trwania życia oraz poprawa jego jakości [1]. Zadowalające efekty wiążą się z właściwie poprowadzoną opieką długoterminową, zapewnioną przez wielospecjalistyczny zespół ośrodka leczącego. Brak wsparcia z jego strony może sprzyjać pojawieniu się określonych trudności w całym procesie odchudzania, z groźnymi powikłaniami włącznie. Wśród nich szczególną uwagę poświęca się niedoborom pokarmowym oraz niedożywieniu białkowo-energetycznemu [2].

Niedobory pokarmowe – przed i po operacji
Jak podaje wybrane piśmiennictwo, pomimo wysokiej wartości energetycznej dieta pacjentów chorujących na otyłość często równolegle charakteryzuje się niską wartością odżywczą. U osób z tej grupy stwierdza się niedobory w zakresie m.in. wapnia, żelaza, kwasu foliowego czy witaminy D3 [3]. Nieprawdą jest więc, że chory na otyłość nie może być niedożywiony, a wręcz przeciwnie! „Otyłość jest często związana z przeżywieniem pod względem ilościowym oraz niedożywieniem jakościowym” [4]. To w połączeniu z następstwami wykonanego zabiegu bariatrycznego, związanymi głównie z koniecznością zmniejszenia objętości spożywanych posiłków czy ze zmianami wobec smaku albo tolerancji poszczególnych składników diety, dodatkowo zwiększa możliwość wystąpienia powikłań pooperacyjnych, w tym poważnych już niedoborów pokarmowych [3]. Na uwagę zasługuje także fakt, że pacjent niedożywiony będzie osłabiony zarówno pod kątem fizycznym, jak i psychicznym, co rodzi komplikacje natury psychologicznej. Te z kolei, wiążąc się z rosnącym zniechęceniem w kontynuowaniu zaleceń dietetycznych, mogą ostatecznie prowadzić do utraty wypracowanych nawyków i efektów [4].

Uważa się, że właściwie prowadzona opieka dietetyczna, wdrożona już na etapie przygotowań do interwencji chirurga, połączona z prawidłowo dobraną, długoterminową suplementacją, jak również regularne kontrole specjalistyczne, zmniejszają ryzyko tych komplikacji [2]. Warto pamiętać, że sama wiedza na temat niedoborów pokarmowych nie wystarczy, wymusza bowiem właściwe modyfikacje w diecie/suplementacji, które należy odpowiednio połączyć wraz z prowadzoną farmakoterapią współtowarzyszących jednostek chorobowych oraz z indywidualnymi predyspozycjami [4]. Takich umiejętności pacjent nie posiada i bez odpowiedniego wsparcia może nie poradzić sobie w długoterminowym postępowaniu. Opieka dietetyka klinicznego, doświadczonego w prowadzeniu pacjentów z otyłością wydaje się więc w chirurgii bariatrycznej niezbędna.

Niedobory witaminowo-mineralne i suplementacja
Niedobory witamin oraz składników mineralnych obserwuje się zarówno u pacjentów poddanych operacjom o charakterze wyłączającym oraz mieszanym (np. wyłączenie żołądkowe czy wyłączenie trzustkowe), jak i u chorych z interwencją niewpływającą na ten aspekt (np. po rękawowej resekcji żołądka). W pierwszym przypadku powodem niedoborów są zaburzenia w obszarze wchłaniania poszczególnych elementów diety i w tej grupie leczonych diagnozuje się je najczęściej. Na deficyty żywieniowe u pacjentów leczonych metodą resekcji negatywny wpływ ma z kolei głównie nieregularna, uboga w składniki odżywcze dieta, a także brak właściwie dobranej suplementacji [5]. Powodem niedoborów pokarmowych są także określone nietolerancje czy indywidualne reakcje na zmiany w anatomii przewodu pokarmowego, objawiające się pod postacią biegunek albo wymiotów [6].

Dane literaturowe wskazują, że pacjenci, którzy przeszli operację bariatryczną, są szczególnie narażeni na niedobory w zakresie m.in. witamin B1, B12, A, D3, K oraz kwasu foliowego [5], a także wapnia, żelaza, cynku, selenu oraz miedzi (Tab. 1) [6]. Wymienione deficyty mogą manifestować się w szerokim zakresie klinicznym, m.in. w kontekście zaburzeń ze strony układu nerwowego, metabolizmu kości czy pojawienia się niedokrwistości [5]. Jak już wspomniano wcześniej, ich występowanie będzie także wiązać się z trudnościami w realizacji zaleceń dietetycznych – brak określonych składników, może przykładowo wpływać na pogorszone samopoczucie i nastrój, a to finalnie sprzyja zniechęceniu do podejmowania kolejnych wyzwań w procesie leczenia [2].

Składnik	Postać kliniczna	Procedura chirurgiczna
żelazo	anemia (niedokrwistość) mikrocytarna	AGB++ SG++ RYGB, BPD, BPD/DS+++
witamina B12	anemia megaloblastyczna, zaburzenie neurologiczne	SG, RYGB, BPD, BPD/DS++
Witamina D3 (oran wapń)	demineralizacja kości, zwiększone ryzyko złamań	RYGB++ BPD, BPD/DS+++
Witamina A	zespół ślepoty nocnej, suchość gałki ocznej	BPD, BPD/DS+++
Witamina E	anemia, polineuropatia obwodowa	BPD, BPD/DS+++
Witamina K	łatwe krwawienie	BPD, BPD/DS+++

Tab. 1. Najczęstsze niedobory witaminowo-mineralne po przebytej operacji bariatrycznej: objawy kliniczne i szacowana częstość występowania według zastosowanej procedury bariatrycznej [5]

AGB – regulowana opaska żołądkowa (ang. adjustable gastric banding)
SG – rękawowa resekcja żołądka (ang. sleeve gastrectomy)
RYGB – wyłączenie żołądkowe (ang. Roux-en-Y gastric bypass)
BPD – wyłączenie żółciowo-trzustkowe (ang. biliopancreatic diversion)
BPD/DS – wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (ang. biliopancreatic diversion with duodenal switch)

W związku z powyższym obok opieki dietetycznej rekomenduje się długoterminową, właściwie dobraną w tej grupie chorych suplementację multiwitamino-multimineralną. Sugerowana dzienna suplementacja pacjentów po bypassie żołądka oraz po rękawowej resekcji obejmuje: preparat multiwitamino-multimineralny (zawierający żelazo, kwas foliowy i witaminę B1), 1200-1500 mg wapnia pierwiastkowego (całość dostarczona w dawkach podzielonych z diety i jako suplement), co najmniej 3000 IU witaminy D3 oraz witaminę B12 w dawce dostosowanej indywidualnie celem utrzymania prawidłowego jej poziomu. W przypadku operacji typu BPD i BPD/DS, Busseto i in. [5] wskazują na dodatkową, rutynową suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Dla pacjentów z założoną opaską żołądkową sugerowaną dzienną suplementację można z kolei zmniejszyć do preparatu multiwitamino-multimineralnego oraz co najmniej 3000 IU witaminy D3 z lub bez 1200-1500 mg wapnia pierwiastkowego [5].

Należy mieć na uwadze, że nawet systematyczna i skrupulatna suplementacja może nie zapewnić całkowitego pokrycia zapotrzebowania na poszczególne składniki – głównie z powodu indywidualnych różnic w zakresie wchłaniania, wymagań żywieniowych czy stopnia przestrzegania zaleceń dietetycznych. W związku z tym zaleca się okresowy nadzór laboratoryjny pod kątem diagnostyki niedoborów żywieniowych, a w razie potrzeby – indywidualizację suplementacji [5]. Wśród parametrów zalecanych w kontroli laboratoryjnej (wykonywanej średnio co 3-6 miesięcy w zależności od rodzaju operacji) podaje się konieczność oznaczenia poziomu m.in. witaminy B1, B9 (kwasu foliowego), B12, 25(OH)D3, żelaza, ferrytyny, wapnia (Ca2+) czy hemoglobiny [7].

Niedobory białkowo-energetyczne i suplementacja
W diecie pacjenta po przebytej operacji bariatrycznej niezbędna jest właściwa podaż białka. Zaleca się, aby spożywać je w ilości co najmniej 60-80 g dziennie. Dbałość o dietę w tym zakresie wspomaga proces rekonwalescencji, zapewnia pacjentowi uczucie sytości, jak również zapobiega utracie masy mięśniowej podczas szybkiej redukcji masy ciała. Uzyskanie takiego poziomu białka w diecie, zwłaszcza na samym początku nauki nowych nawyków żywieniowych, jest bardzo trudne. Produkty zawierające znaczne ilości protein, takie jak mięso i jego przetwory, ryby czy nabiał, bywają bowiem źle tolerowane [6], jak również często też nieakceptowane smakowo [2]. Przyjmuje się wprawdzie, że większość nietolerancji pokarmowych posiada tendencję do zmniejszania się wraz z upływem czasu, dzięki czemu spożycie białka rośnie. Należy jednak pamiętać, że w pierwszym roku, kiedy następuje najwyższa redukcja masy ciała, o właściwą podaż białka należy zadbać szczególnie. Dodatkowo trzeba mieć na uwadze, że wystąpienie jakiegokolwiek stanu patologicznego (np. infekcji) lub zmiany stanu fizjologicznego (np. ciąża) będzie charakteryzować się zwiększonym zapotrzebowaniem na białko, co jeszcze silniej może wpłynąć na ryzyko rozwinięcia niedożywienia w tym zakresie. W związku z powyższym uważa się, że suplementacja białka pod postacią odżywek proteinowych może mieć istotne znaczenie w zapobieganiu niedoborom tego makroskładnika w sytuacji, gdy sama dieta nie będzie wystarczająca. Jak podają Busetto i in. [5], stosowanie odżywek dostarczających 30 g protein na dzień może więc ułatwić odpowiednie spożycie białka, zwłaszcza w pierwszym okresie po operacji [5].

Aktualnie na rynku dostępnych jest wiele odżywek pozwalających na realizację powyższych zaleceń. Wśród preparatów medycznych wymienić można m.in. odżywkę w proszku Resource Instant Protein firmy Nestle Health Science [8] czy Pure Whey Protein firmy FitForMe specjalizującej się w suplementach przeznaczonych dla pacjentów bariatrycznych [9]. Do preparatów z tej grupy można także zaliczyć odżywki płynne, które prócz białka dostarczają również energii w postaci kilokalorii [8]. Takie preparaty będą przydatne zwłaszcza w pierwszym okresie pooperacyjnym, w którym niemożliwe jest zaspokojenie podstawowych potrzeb żywieniowych tradycyjną dietą, co może manifestować się u pacjentów uczuciem dużego osłabienia i niechęci do dalszych działań. Po omawiane odżywki sięgają zazwyczaj ośrodki stosujące w swojej praktyce protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia ERAS (ang. Enhanced Recovery After Surgery). Protokół ten zakłada m.in. włączenie diet przemysłowych, czyli odżywek medycznych specjalnego przeznaczenia żywieniowego (ONS, ang. Oral Nutritional Suplements) już w pierwszej dobie [10]. W zależności od wybranego preparatu odżywka wysokobiałkowa (np. Resource Protein firmy Nestle Health Science) dostarcza ok. 250-400 kcal i 18 g białka w jednej butelce preparatu. W związku z możliwością wystąpienia tzw. zespołu dumping syndrome, jak również zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego (np. biegunki) zaleca się powolne jej przyjmowanie, małymi łykami, nawet i przez cały dzień. W przypadku chorych na cukrzycę wskazane jest rozważenie wyboru preparatu przeznaczonego stricte dla pacjentów diabetologicznych [8].

Autor: mgr Maria Brzegowy – dietetyk, Narodowy Instytut Onkologii, Oddział w Krakowie

1. Budzyński A., Major P., Głuszek S., Kaseja K., Koszutski T., Leśniak S., Lewandowski T., Lipski M., Lisik W., Makarewicz W., Michalik M., Myśliwiec P., Ostrowska L., Orłowski M., Paluszkiewicz R., Pastuszka M., Paśnik K., Pędziwiatr M., Proczko-Stepaniak M., Razak H., Rogula T., Smyczek D., Szeliga J., Szewczyk T., Szymański P., Tarnowski W., Wallner G., Wyleżoł M., Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, Wyd. Medycyna Praktyczna-Chirurgia 2016, nr 6.
2. Kawa I., Brzegowy M., Major K., Opieka nad pacjentem z otyłością olbrzymią leczonym chirurgicznie. Pielęgniarstwo chirurgiczne, red. n. Ścisło L. , r. 28, s. 540-566, Warszawa 2020.
3. Jastrzębska-Mierzyńska M., Ostrowska L., Duchnowska E., Razak Hady H., Dietetic preparation of obese patient to bariatric treatment, Postępy Nauk Medycznych 2018, XXXI(3), 169-172.
4. Węgielska I., Słaba W., Suliburska J., Terapia dietą i leczenie farmakologiczne otyłości w aspekcie problemu niedożywienia osób otyłych, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2015, 2(4), 239-244.
5. Busetto L., Dicker D., Azran C., Batterham R.L., Farpour-Lambert N., Fried M., Hjelmesath J., Kinzl J., Leitner D.R., Makaronidis J.M., Schindler K., Toplak H., Yumuk V., Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management, 2017 doi: 10.1159/000481825.
6. Podgórska L., Paśnik K., Rola dietetyka w prowadzeniu chorego leczonego bariatrycznie, Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne 2014, 4(3), 277-283.
7. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M., Scopinaro N., Torres A., Weiner R., Yashkov Y., Fruhbeck G., Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery, 2017, doi:10.14735/amgh2017487
8. Materiały Nestle Health Science https://www.nestlehealthscience.pl
9. Materiały FitForMe https://www.fitforme.com
10. Matłok M., Pędziwiatr M., Kłęk S., Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zastosowanie ERAS w chirurgii bariatrycznej, Wyd. Medycyna Praktyczna 2015.